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Health Insurance in the Netherlands

Por Edwin van Gameren

After discussions in class and elsewhere, and observing the contributions to this blog by Raymundo Campos about Seguro Popular and by Isidro Soloaga about incentive-compatible contracts, I imagine it might be interesting to give a brief review of the organization of the health insurance in the Netherlands. The health insurance reform in 2006 implemented a mandatory universal health insurance that is carried out by privately organized competing insurers. Later, as a follow-up, I intend to pay more attention at health care providers and describe some of the experiences since the health insurance reform.

The situation until 2006

Health insurance in the Netherlands is organized as a three-layer-schedule. The first layer is a tax-financed universal insurance that covers expensive and exceptional long-term care (Home care and nursing homes focused at the elderly, institutional care for the mentally or physically handicapped and for chronic psychiatric patients. Also hospitalization for more than one year is covered by this insurance (see Mot’s “Dutch system of long-term care” for further detail). These services with often high and predictable expenditures were taken apart from the other layers in 1968. The second layer is the basic health insurance plan covering a wide range of curative care including physicians, hospitals, emergency care, and prescription drugs. In practice universal access to the services has been achieved, but with a financing scheme very different than for the first layer; the Health Insurance Act of 2006, extensively discussed below, mainly concerns this layer. The third layer consists of supplementary health insurance for services that are neither covered by the basic insurance nor by the long-term care insurance. Universality is not guaranteed here, people are free to purchase additional coverage in accordance with their needs and preferences.

In June 2005 the Dutch Parliament reached an agreement for a new Health Insurance Act, and in January 2006 it was put into effect, changing the organizational and financial structure of the second layer of the health insurance system. The change of the basic health insurance followed a decades-long discussion about a substantial reform of the system introduced in 1941 and largely unchanged since. Before 2006, the second layer consisted of two separate parts. A mandatory health insurance plan existed only for low and middle-income people, guaranteeing basic health insurance for about two-thirds of the population. People with an annual income below the threshold (€ 33000 in 2005) were eligible to enroll in a not-for-profit sickness fund. The sickness funds were financed through income-related contributions, effectively payroll taxes directly paid by the employers (already in the 19th century several sickness funds were founded to pool health risks of their members. Under the German occupation a more general legal arrangement was enacted). Care was delivered in-kind, the sickness fund directly paid the providers, and the insured hardly ever saw an invoice. Those with higher incomes had no access to this insurance plan and typically bought a private insurance plan on their own account. They were subject to risk-rated premiums and exclusion restrictions. Since the mid-1980s several compensation schemes had been designed to maintain the insurability of people with higher risks but dependent on the private sector. The compensation schemes introduced social aspects to the private health insurance sector. Co-insurance and deductibles were virtually absent for the clients of sickness funds, but were important in the private insurance contracts. It is important to not that both made use of the same care providers. For a more extensive presentation of the system that functioned until 2006, and a discussion of the problems and adjustments during the last decades, see Schut & Van de Ven’s “Rationing and competition in the Dutch health-care system” and Van de Ven & Schut’s “Universal Mandatory Health Insurance In The Netherlands: A Model For The United States?”.

Introduction of the new Health Insurance Act was finally possible due to a growing dissatisfaction in the population with the on-going practices in the health care sector. Over the years, health care demand had increased and costs had risen much faster than the national income. In order to control the health expenditure growth, several modifications had been implemented on the supply-side, boiling down to price controls and maximum budgets. The restrictions resulted in rationing of care, sometimes causing waiting lists for essential services, and failed to promote efficiency and innovation, while at the same time access to (basic) insurance was increasingly at risk (see the paper by Schut & Van de Ven, above).

The Health Insurance Act of 2006

Under the new Health Insurance Act, everyone who legally resides in the Netherlands is obliged to buy the legally determined basic health insurance package from an insurance company. The distinction between sickness funds and private insurers is abolished and both are now entitled to offer the basic health insurance coverage to every consumer.

On their part, the insurers have the obligation to accept each applicant at the same community-rated premium, regardless of pre-existing conditions. All adults directly pay a premium to the insurance company of their choice. Premiums are not charged for children under age 18. Each insurer sets its own premium, thereby competing to attract customers. Insurers are allowed to charge a lower premium for consumers who buy an insurance that only covers care with preferred providers, instead of a plan that covers services from all providers. Different premiums are also allowed for plans with in-kind services or with reimbursement. In addition, a 10% discount on the standard premium is allowed for people who form a group and buy a collective contract. Collective contracts are bought by employers, labor unions, sports organizations, patients’ organizations, and others, on behalf of their members. Any group can be formed, but discounts can be based only on group membership, not on health risks of the group members. Within an insurance company, each client with the same plan is charged the same premium. Differences in premiums based on age, gender, or health characteristics are not allowed.

Through a “risk equalization fund” the insurers are compensated for taking on clients with predictably high risks (e.g. elderly or people with pre-existing conditions) for whom the premium would not suffice to cover the expected costs. The risk equalization fund is filled up with income-related contributions that are paid –as a kind of payroll tax– by employers, on behalf of their employees, to the tax office ( see how this works in “Risk adjustment under the Health Insurance Act in the Netherlands”, by the Ministry of Health, Welfare and Sport). The Act determines that the individual premiums and the payroll taxes each finance 50% of the total costs of the basic health insurance scheme. Because of the risk equalization, a collective contract with, for example, a patients’ organization can be attractive for insurers because they are compensated for the predictable higher expenses while the size of the group enables efficiency gains for the insurer.

For households with a low labor income or living on benefits (such as retirement pensions, unemployment insurance, disability benefits, or social benefits) the introduction of the individual premium implied a direct augmentation of their expenses. Therefore an income-related health care allowance from the government is made available to compensate the health insurance premium. The subsidy being independent of the actually paid premium, everyone has an incentive to select an insurer who offers the desired services at the lowest price.

The basic health insurance further includes a mandatory deductible. Both the premium paid to the insurer and the deductible are meant to increase the cost-awareness of the people. In (general or pay-roll) tax-financed systems, the costs of the health care are often invisible for consumers, as was the case in the Netherlands for the people insured through a sickness fund.

Insurance contracts are for one year, and every year at January 1st citizens are free to leave their insurer and arrange their basic health insurance with another insurance company; insurers are obliged to announce their premiums for the next year before November 15th. In order to permit consumers to make an informed choice, information about the prices, service levels and consumer satisfaction of the various insurance companies is collected and published on several government-supported and independent websites such as,, and

Edwin van Gameren es Doctor en Economía por la Vrije Universiteit Amsterdam (Holanda). Actualmente labora como profesor – investigador en El Colegio de México.


CCTs y sus efectos en el largo plazo

Por Eva Arceo

A partir de la implementación de Progresa (ahora Oportunidades) en México y variantes de Bolsa Familia en Brasil durante la segunda mitad de los noventa, los programas de transferencias monetarias condicionadas (CCTs) se han convertido en la piedra angular de la política social de muchos países en Latinoamérica y el Caribe.  Los CCTs se encuentran diseñados para cumplir dos objetivos primordiales: (1) reducir la pobreza en el corto plazo a través de transferencias y (2) aumentar la inversión en capital humano de la generación más joven para romper con la transmisión intergeneracional de la pobreza.  El instrumento para promover dicha inversión fue el condicionamiento de la transferencia a inversiones en capital humano.  En su mayoría, los condicionamientos se refieren a la asistencia escolar de los menores y a chequeos médicos regulares de los menores y mujeres durante el embarazo. 

El éxito inicial de los CCTs, y una de las principales razones que motivó su implementación en muchos otros países, fue el cumplimiento del objetivo de corto plazo: en general la evidencia muestra que la pobreza disminuyó entre las familias beneficiarias.  Otro efecto casi inmediato de estos programas fue un aumento en la asistencia escolar, el cual significaba que los hogares beneficiarios sí estaban cumpliendo con las condiciones para recibir las transferencias.  Muchas veces este aumento en la asistencia escolar se vio acompañado por una disminución en el trabajo infantil, pero también existe evidencia de que algunos niños vieron reducido su tiempo de ocio.

Si bien, la asistencia escolar aumentó, ésta sólo es instrumental en la generación de capital humano.  Una medida más adecuada del capital humano serían los años de escolaridad terminados y, en particular, el aprendizaje de los beneficiarios.  De igual manera, los chequeos médicos sólo serán útiles si estos mejoran el estado de salud de los beneficiarios. ¿Cuál ha sido el resultado de los CCTs en medidas del capital humano?  Haciendo una revisión de la literatura, los resultados de corto plazo de los CCTs en medidas de capital humano me sorprendieron.  En lo que respecta a la escolaridad, una evaluación para Oportunidades muestra un ligero aumento en los años de escolaridad completados: 0.2 años de escolaridad por un dos años en el programa.  En una interpretación muy simple, esto significa que un niño que permanezca en el programa por 10 años tan sólo incrementará su escolaridad en un año.  Un tanto más preocupante es el hecho de que ninguno de los programas parece tener un efecto en las calificaciones de exámenes estandarizados: los beneficiarios tienen (o carecen de) los mismos conocimientos que los no-beneficiarios.  El resultado más alentador se refiere a desarrollo cognoscitivo a edades tempranas (edad preescolar).  Los resultados en medidas de salud son también mixtos.  En algunos programas se han observado aumentos en la talla para la edad y disminuciones en la mortalidad y morbilidad infantil, pero muchos programas no han arrojado ningún resultado al respecto.

 ¿Qué implican estos resultados para la consecución del principal objetivo de los CCTs: romper con la transmisión intergeneracional de la pobreza?  Si uno toma estos resultados sin mirar a la más reciente evidencia sobre los efectos de largo plazo, uno concluiría que las manzanas siguen cayendo cerca del árbol y los CCTs no han sido el trampolín que todos esperábamos.  En Conditional Cash Transfers. Reducing Present and Future Poverty, Fizbein y Schady (2009) hacen una estimación muy simple dado el aumento en años de escolaridad y estatura: un beneficiario tendría salarios en promedio 2.6% más elevados que un no-beneficiario y califican estos resultados como una cota superior y relativamente modestos a la luz del objetivo de largo plazo.

Dados estos resultados es importante pensar en las restricciones tanto de oferta como de demanda que los programas no han logrado atajar.  Una de las principales restricciones que se mencionan en la literatura se refiere a la calidad de la oferta de los servicios educativos y de salud que llega a los beneficiarios de los CCTs.  De nada sirve un año más de escolaridad si este año se cursó en una clase en la cual no se otorga ningún conocimiento nuevo.  El alivio de estas restricciones de calidad se encuentra sujeto a problemas complejos en los sistemas educativos de cada país.  Otras restricciones mencionadas en la literatura se refieren al ambiente del hogar, a la estimulación de los menores en el hogar y a la valoración del capital humano por parte de los padres.  Todas estas cuestiones podrían llegar a impedir que los menores desarrollen su potencial de forma óptima desde edades tempranas.  Se ha sugerido que los CCTs incluyan componentes de desarrollo a edades tempranas, así como talleres de educación para padres en los que se les otorgue información sobre estimulación temprana de los hijos, así como información sobre el valor de la educación.

Dejando de lado estas conjeturas, el resultado más deseable de los CCTs sería que los jóvenes que se gradúan de éstos lograran insertarse en el mercado laboral de forma exitosa, con un mejor salario y en un trabajo de calidad.  Un resultado como éste lograría hacer merma sobre la transmisión intergeneracional de la pobreza.  La evaluación de este tipo de resultados ha mostrado ser un verdadero reto.  Primero, la mayoría de los programas son demasiado jóvenes.  Segundo, el diseño de los programas más viejos carece de grupos de control en el largo plazo y debe tomar en cuenta la variación de la exposición al programa. 

En el caso de Oportunidades ya existen algunas evaluaciones de impacto de largo plazo.  Rodríguez-Oreggia y Freije (2008), en “Evaluación de impacto sobre empleo, salarios y movilidad ocupacional intergeneracional del Programa Oportunidades”, Evaluación Externa del Programa Oportunidades 2008, analizaron el efecto de Oportunidades a 10 años de su implementación en zonas rurales.  Ellos encuentran que el programa no tiene efectos en la movilidad laboral y los ingresos de los jóvenes beneficiarios.  En un artículo más reciente (“Do Conditional Cash Transfers for Schooling Generate Lasting Effects? A Five-Year Follow-Up of PROGRESA/Oportunidades”, por publicarse en Journal of Human Resources) Behrman, Parker y Todd (2010, BPT) encuentran que los efectos positivos en escolaridad se sostienen en el largo plazo y encuentran una relación más o menos lineal del efecto sobre la educación en el tiempo (su análisis abarca hasta 2003).  BPT también analizan el efecto sobre la probabilidad de estar empleado y la probabilidad de estar empleado en el sector agrícola.  Sin embargo, dado el objetivo de su análisis, sus resultados no nos ayudan a evaluar si los beneficiarios más jóvenes se encuentran en mejores condiciones laborales. 

Finalmente, Ibarrarán y Villa (2010), en “Labor Insertion Assessment of Conditional Cash Transfer Programs: A Dose-Response Estimate for Mexico’s Oportunidades”, hacen un análisis de dosis-respuesta para los beneficiarios a 10 años del programa para evaluar el impacto a largo plazo sobre la escolaridad, la participación laboral, el salario, las horas trabajadas mensuales y la calidad del empleo.  Sus resultados no nos permiten evaluar lo que hubiera sucedido en ausencia del programa (por la falta de un grupo de control), sino la respuesta a mayor exposición al programa.  Ibarrarán y Villa encuentran que en general el programa tiene efectos positivos en la educación, pero estos efectos no son lineales (a diferencia de BPT).  Por ejemplo, el efecto de un año más en el programa puede tener efectos negativos en la educación.  Lo mismo sucede con la probabilidad de estar empleado, las horas trabajadas al mes y el salario.  En el caso de los salarios, el efecto marginal de una mayor exposición no parece ser significativo.  Con respecto a la calidad del empleo, medida por la probabilidad de estar en un trabajo asalariado y la probabilidad de haber firmado un contrato, estos autores encuentran un resultado no muy alentador: concluyen que el programa no ha tenido influencia alguna en aumentar la calidad del empleo de los beneficiarios. 

Cuadro 1. Efecto de CCTs en medidas de capital humano (evaluaciones en el corto plazo)

Como se puede observar, los resultados de Oportunidades en el largo plazo parecen confirmar nuestras sospechas generadas a partir de los efectos en capital humano: no parece que se esté haciendo gran merma en la transmisión intergeneracional de la pobreza.  Los resultados también son mixtos y hasta un tanto desalentadores en lo que se refiere a salarios y calidad de empleo.  Lo que sí es claro es que los CCTs no son la panacea en la lucha contra la pobreza.  En el corto plazo, se observó que existen muchas otras restricciones tanto de la oferta como de la demanda que los CCTs no han podido atacar.  En el largo plazo, estos programas se encontrarán con otro tipo de restricciones y creo que será necesario adecuar algunas de las estrategias, especialmente para los beneficiarios que se vayan graduando.  Un ejemplo que creo que otros programas debería seguir es el de Chile Solidario, el cual cuenta con un componente “puente” entre el CCT y programas de capacitación e inserción laboral para los jóvenes.  Si bien los CCTs pueden incentivar la inversión en capital humano, el retorno que los individuos reciban depende también de las condiciones del mercado laboral.  Me parece que el verdadero reto de largo plazo se encontrará en la restricción de la demanda laboral.  Finalmente, los programas sociales tendrán que ir acompañados de políticas que incentiven la creación de empleos para que pueda haber una inserción exitosa de los jóvenes graduados del programa.

Eva Olimpia Arceo Gómez es Doctora en Economía por la Universidad de California – Berkeley. Actualmente realiza la Estancia Posdoctoral en el Centro de Estudios Económicos de El Colegio de México.


Seguro popular

Por Raymundo Campos

Hace unos días el periódico El Universal reportó que el Seguro Popular (SP) era un derroche sin resultados. Al leer las notas uno creería que en verdad el Seguro Popular es un programa que debe ser eliminado por tan mala administración y tan malos resultados. El Seguro Popular es un programa social con cobertura de salud para las personas que no están cubiertas por las instituciones de salud en el país (i.e. sector informal).

Desde que regresé a México en Junio de 2009, he tratado de acostumbrarme al tono de los medios y su forma de dar noticias. A veces me cuesta mucho trabajo. Los diarios internacionales, llámese New York Times, Wall Street Journal, San Francisco Chronicle, El País,  siempre tienen alguna nota positiva, o simplemente una nota irrelevante en términos políticos pero interesante para la vida. Recuerdo una nota de una ex estudiante, Kim Mai Cutler, en la primera plana del WSJ. Ella narraba cómo un nuevo tango estaba surgiendo en Berkeley, CA. Irrelevante en términos políticos, pero muy interesante. Extraño esas notas. Además de este punto, generalmente las notas de esos periódicos son muy objetivas, a diferencia del caso mexicano.

Todo esto se deriva después de leer la nota de El Universal sobre el Seguro Popular. Si bien el SP no es una panacea para resolver los problemas de salud en México, el SP sí representa un avance en cobertura de salud. Las investigaciones recientes sobre el impacto del Seguro Popular son muy claras. Por ejemplo, si bien en alguna de las notas periodísticas se mencionaba que la cobertura de enfermedades es limitada, no se mencionó que la cobertura es del 95%, casi completa. Rodrigo Barros encuentra que si bien la cobertura del SP no mejoró la salud de la población beneficiaria, sí redujo el gasto catastrófico de la población. En teoría, ese resultado era el que debíamos de esperar. Antes, las familias tenían que realizar gastos de bolsillo y atenderse, lo cual aumentaba su probabilidad de caer en pobreza. Ahora con el SP, se atienden pero no realizan gastos de bolsillo o bien son disminuidos considerablemente.

De hecho, Gary King, profesor de Harvard University, fue el encargado de evaluar al Seguro Popular. Las notas periodísticas de esa universidad definitivamente son muy diferentes a las publicadas en México. Los resultados de la investigación del Prof. King revelan que el gasto catastrófico se redujo en 23%, y no hubo efectos en la salud de los beneficiarios. Estos resultados son similares a los encontrados por Rodrigo Barros. Más aún, la investigación de Hernández-Torres et al (2008) para los estados de Colima y Campeche demuestra que el Seguro Popular reduce el gasto catastrófico en 8%. El Universal cita la evaluación del Instituto Nacional de Salud Pública mencionando que “en 2007 una evaluación del Instituto Nacional de Salud Pública reveló que el Seguro Popular no cumplía con el objetivo de evitar que los asegurados realizaran ‘gastos de bolsillo’”, pero nada más alejado de la realidad. En la evaluación del INSP se menciona que: “El resultado más notable de esta evaluación es que el objetivo fundamental de la reforma –proteger a los hogares mexicanos que incurren en gastos de bolsillo que les generan gastos catastróficos y empobrecedores– parece estarse cumpliendo… Los resultados tanto del estudio controlado como del estudio observacional indican que el SP está teniendo un efecto protector contra los gastos catastróficos de las familias afiliadas (página 17).”

Para finalizar, si bien el SP no fue creado para solucionar todos los problemas de salud de México, creo que al menos debemos sentirnos contentos que se haya hecho algo en la dirección correcta. Claro que nos falta camino por recorrer, pero eso es muy diferente a que el Seguro Popular es un derroche sin resultados.

Raymundo Campos Vázquez es Doctor en Economía por la Universidad de California – Berkeley, actualmente labora como profesor – investigador en El Colegio de México.


¿Estrategia o restricción?

Por Irvin Rojas

La semana pasada, Ben Bernanke, Presidente de la Reserva Federal estadounidense, declaró que era necesario que La Casa Blanca diseñara pronto un plan creíble orientado a reducir el déficit público (que se disparó a raíz del estimulo impulsado por Barack Obama para contrarrestar los efectos de la crisis). “Although sizable deficits are unavoidable in the near term, maintaining the confidence of the public and financial markets requires that policy makers move decisively to set the federal budget on a trajectory toward sustainable fiscal balance”, dijo ante el Congreso.

En cambio, algunas autoridades económicas de México han expresado su confianza en la solidez de las finanzas públicas y se complacen de la forma en que se manejó la crisis financiera en dicha materia. Por ejemplo, hace algunas semanas Alejandro Werner declaró a Business Week que la solidez de las finanzas públicas mexicanas protegería al país de la creciente preocupación de los inversionistas por que los países puedan servir sus obligaciones. En un contexto de laxitud fiscal, “looking at what’s going on in Europe today, it looks like a good move”, dijo el Subsecretario de Hacienda.

Además, sé que los altos mandos del Banco de México se encuentran tranquilos con los indicadores del déficit público, pues consideran que a diferencia de muchos otros países que implementaron una política fiscal contra cíclica para aminorar los efectos de la crisis, el que México no incurriera en déficits de magnitudes similares asegura que éste se mantenga en una trayectoria sustentable, tal como lo dejó ver Manuel Ramos Francia, en un seminario presentado ante alumnos de El Colegio de México.

Cabe recordar que a finales de 2009, Standar & Poors bajó el rating crediticio de México a “stable”, sólo una categoría por encima del “junk”, aún cuando el déficit presupuestal del país no es siquiera comparable con el de los países con los mayores programas anti crisis. De acuerdo a estimaciones de Jonathan Heath, Economista en Jefe para América Latina de HSBC,  los Estados Unidos habrán acumulado en 2009 un déficit del 15% del PIB, Gran Bretaña de más de 13%, Rusia de 8.4% (superávit 2008 de 8.4%) y Arabia Saudita de 2.5% (superávit 2008 de 32%). México, en cambio, tendría un déficit de 2.3% (superávit 2008 de 0.1%), lejos también del déficit de 13% o más que enfrenta Grecia y que sin embargo goza de una calificación crediticia similar (pueden ver un interesante reportaje sobre la crisis de la deuda soberana griega en The Economist).

Al parecer, el optimismo mostrado por las autoridades mexicanas no está bien sustentado si pensamos que las decisiones fiscales que llevaron a contracción del gasto y aumentos en los impuestos para 2010 se basaron más en las restricciones intertemporales que enfrenta el gobierno mexicano en materia de déficit público, además del temor por la pérdida de la categoría crediticia. Es decir, quizás el gobierno mexicano no podía hacer otra cosa, aún cuando los funcionarios hoy expresen que fue una decisión muy bien pensada.

En particular, pienso que hay dos aspectos de las finanzas públicas que explican más las decisiones del gobierno mexicano en cuanto a política fiscal y que ponen de manifiesto las restricciones tan fuertes bajos las que opera. Me refiero a los temas de la baja recaudación y la caída en la producción petrolera.

El primero de ellos es un problema de décadas en nuestro país. La recaudación tanto del IVA como del ISR es de las más bajas de los países de la OCDE. México recauda 4.2% del PIB en IVA y 5.2% del PIB en ISR, cuando Dinamarca recauda 29.5%, para una recaudación total cercana al 17% en 2007, según “Revenue Statistics 1965-2008”, de la OCDE. Más aún, el gasto en nómina y los puestos de mando medio se han incrementado notablemente en los últimos años. En total, el gasto gubernamental se ha duplicado en los últimos nueve años. La baja recaudación se puede convertir en un problema aun más grave en el mediano plazo si consideramos el otro aspecto en el que las finanzas públicas se muestran nada sanas, que es la caída en los ingresos petroleros.

Fuente: Revenue Statistics 1965 - 2008

Durante muchos años, Pemex explotó el yacimiento de Cantarell con relativamente poca inversión. Además, los altos precios registrados entre 2006 y 2008 generaron grandes excedentes que fueron empleados para pagar parte de la deuda extranjera y para crear un fondo de estabilización, aunque en mayor parte, fueron a dar a las arcas de los estados y municipios para proyectos “sin sentido económico”, de acuerdo a Luis Rubio, del Centro de Investigación para el Desarrollo.   La caída de los precios internacionales del crudo y el decaimiento de la producción en dicho yacimiento ponen a las finanzas públicas en serios aprietos. Cerca de la mitad de los ingresos tributarios del país provienen de impuestos y aprovechamientos cobrados a Pemex. Mientras los precios y la producción estuvieron altos, esto no representaba mucho problema. Sin embargo, la producción hoy se encuentra en 30% de los niveles observados en 2004 y los precios lejos de los más de 120 dólares por barril de 2007 y 2008.

Fuente: The Economist

Estos dos aspectos ponen de relieve el problema grave de las finanzas públicas mexicanas, que exigen reformas profundas en la materia. Una reforma fiscal que incremente sustancialmente la recaudación y disminuya la dependencia de los ingresos petroleros ha sido emplazada por muchos años, generándose en su lugar un sin número de misceláneas fiscales que no han ayudado mucho. Por otro lado, la reforma petrolera de 2008 no ataca el principal problema, no deja mucho margen para incrementar la inversión requerida para aumentar la producción y las reservas (que al ritmo actual son suficientes para 9 ó 10 años).

Entonces, parece que lo que las autoridades económicas mexicanas presumen como una estrategia correcta, refleja más que nada las grandes restricciones fiscales bajo las que opera, y el reconocimiento de que las finanzas públicas enfrentan serios problemas en el mediano y largo plazo.

Irvin Rojas Valdés es Licenciado en Economía Agrícola por la Universidad Autónoma Chapingo. Actualmente estudia la Maestría en Economía en El Colegio de México.


Metas de inflación y política monetaria: México en el nuevo entorno internacional

Como parte del curso de Dinero y Finanzas, este jueves contaremos con la presencia de Manuel Ramos Francia, Director General de Investigación Económica del Banco de México. La sesión es abierta.

Actualización: el seminario que presentaría el Dr. Manuel Ramos Francia ha sido pospuesto por causas de fuerza mayor. Se anunciará pronto la nueva fecha.


Costs and qualty of health care

Por Edwin van Gameren

Health, health care, and reforms in the health care sector are hot issues. In the USA, President Obama has declared a health insurance reform to be a major goal. An increasingly large fraction of the US population does not have health insurance while the costs of health care increase. Also in Mexico progress towards universal health insurance coverage is being made with the introduction of Seguro Popular. Obviously, financial resources are lower than in the USA. Right before moving to Mexico I experienced a large health insurance reorganization in the Netherlands. Also many other countries enact bigger or smaller reforms aimed at providing better health care services at affordable costs. An interesting question is, if there is a relation between costs and quality of health care. I will use the OECD Health Data 2009 to say something about that relation.

I start with a look at the costs. Figure 1 shows the expenditures on health care in 2007 as a percentage of the GDP in 30 OECD-countries. On the lower end we find Turkey, Mexico, Korea, and Poland, with health expenditures around 6% of GDP, while the USA is an outlier with its 16% of GDP spent on health care. The (unweighted) average is 8.9%. Note that a rich and advanced country like Finland spends only 8.2% of its GDP on health care. Also the UK with its 8.4% has a relatively cheap health sector: in many aspects the economy of the UK reflects the USA, but the expenditures on health are completely different. Figure 2 shows the increase in the costs in the last 50 years in the USA: in 1960 only 5.2% of the GDP was spent on health, similar to the level that Mexico observes nowadays. Since then, the costs in the USA increased a lot. Also in the UK and the Netherlands expenditure growth is observed, but at a much slower pace in the USA. Note that GDP itself has grown a lot during this period, but that health expenditures grew faster. For Mexico the times series is much shorter and growth is not very pronounced.

Figure 1 Total expenditure on health, % gross domestic product, 2007 (Note: Japan, Luxembourg, Portugal: 2006; Turkey: 2005)

Figure 2 Total expenditure on health, % gross domestic product, 1960-2007

The organization of the health care sector is probably a relevant factor in the level and the growth of the health expenditures. An indicator for organizational differences is the share of total health expenditure drawn from public and private sources. (Public expenditure on health care: State, regional and local government bodies and social security schemes; publicly financed investment in health facilities plus capital transfers to the private sector for hospital construction and equipment. Private expenditure on health care: Out-of-pocket payments, both over-the-counter and cost-sharing, private insurance programs, charities and occupational health care).

The two extremes from figure 1 come together in figure 3: the public share is smallest in the USA and Mexico; both report just over 45%. Most OECD-countries have a much higher public expenditure share, the average is 70%. On the high end we find the Nordic countries (which are typically known for the role assigned to the state), but also the UK and Japan, with public expenditures of over 80% of total health expenditures. The remainder, private expenditures, can be divided in out-of-pocket payments, that is, costs that patients pay directly to care providers, and costs covered by private insurance bodies. The latter are particularly high in the USA (42%) and in the Netherlands. In the USA, health insurance for working-age people is (still) dominated by private insurance companies with relatively little government regulation. In the Netherlands a similar (but more regulated) market used to be relevant for people who earned more than a threshold salary, while for below-threshold earners the government facilitated the insurance. Now the insurance system has been reorganized and everyone is obliged to obtain at least a (legally imposed) basic insurance with a private insurance company: the division in public and private expenditures has become quite arbitrary. Notice that the out-of-pocket payments in the Netherlands are extremely low and amount no more than 5.5% of total health expenditures: almost everything is covered by the publicly imposed basic insurance or through supplementary insurance, with very low co-payments and deductibles. In Mexico on the other hand, more than 50% of health care expenditures are out-of-pocket, insurance coverage is limited. Within the OECD we see huge differences in the out-of-pocket payments. Rather rich countries like Korea and Switzerland are second to Mexico with more than 30% of out-of-pocket payments while equally rich countries like USA and UK are below average with about 12%.

Figure 3 Public expenditure, Out-of-pocket payments, Other private expenditure, as % of total expenditure on health, 2007 (Note: Japan, Luxembourg, Portugal: 2006; Turkey: 2005; Netherlands: 2002; Greece: no info on OOP; Belgium: NA)

Do the reported differences in total, public, and private expenditures imply something about the quality of the health care that is delivered? Of course, quality is not an easily defined concept. I will look at the ultimate health outcome: the mortality rate; in particular I report the life expectancy at birth (figure 4) and the number of deaths among children under one year of age per 1000 live births (figure 5). Life expectancy in Mexico is at the low end (75.0 years), while with a similar expenditure level Turkey does worse (73.5), the Czech Republic does better (77.0) and Korea performs much better (79.4). In fact, Koreans have a longer expected life than people in the USA (78.1) where expenditure is much higher. The OECD-average is 79.1 years, while the maximum is achieved in Japan (82.6 years) despite a relatively low share of GDP spent on health (8.1%). Health expenditure does not seem to have a straightforward relation with life expectancy. Similarly, levels of public expenditure or out-of-pocket payments do not explain a lot. For example, the rather high out-of-pocket payments in Switzerland go together with a long expected life of 81.9 years. With regard to infant mortality, Turkey and Mexico are outliers (20 and 15 deaths per thousand), but next comes the USA (6.7) despite a very high expenditure level. Korea and the Czech Republic report 4.1 and 3.1, respectively, with low health expenditures, while similar rates are found in Switzerland (3.9) and Finland (2.7) with much higher expenditures.

Figure 5 Infant mortality, Deaths of children under one year of age per 1 000 live births, 2007 (Note: Canada, France, Korea, USA: 2006)

Simple calculations of the correlations give the expected signs –expenditure (weakly) correlates positively with life expectancy and negatively with child mortality. The closer look at the available information, above, suggests that there is much more going on between health expenditures and health outcomes. The same holds for the source of the money: public expenditure correlates positively, out-of-pocket payment correlates negatively with life expectancy, but the presented data suggest that there are other relevant factors that determine the relation between expenditures and health care quality. Organizational details including incentives for governments, care providers, users of care, and vested interests of the various players (who might be unwilling to give up their positions), historically grown expectations and traditions including lifestyle and environmental circumstances: all of it together determines the way in which expenditures affect health outcomes.

Edwin van Gameren es Doctor en Economía por la Vrije Universiteit Amsterdam (Holanda). Actualmente labora como profesor – investigador en El Colegio de México.


El precio de la gasolina y el cambio climático

Por Arturo Herrera

Hace unas semanas Gerardo Esquivel escribió un post muy interesante que planteaba la disyuntiva de política económica con respecto al precio de la gasolina: 1) dejar que el precio se fije en el mercado internacional (con el posible impacto negativo que su volatilidad puede tener en la inflación) o 2) tratar de mantenerlo estable a lo largo de la ruta que sigue el INPC como se ha hecho en México desde 1993.

En esta nota quisiera detenerme en un elemento diferente del mismo problema: el impacto del consumo de la gasolina en la contaminación y el cambio climático. En realidad estos temas están más relacionados de lo que parece, la forma en la que el precio de la gasolina se mantiene estable es a través de modificaciones al IEPS (Impuesto Especial de Producción y Servicio) de la gasolina. Cuando el precio de la gasolina a nivel internacional (y hay que recordar que México es un importador neto de gasolina) es inferior al mexicano el IEPS es positivo y cuando el precio es mayor el IEPS es negativo (en los hechos, un subsidio a la gasolina).

Lo curioso de este mecanismo es que el IEPS está pensado como un impuesto hacia aquellos bienes cuyo consumo genera una externalidad negativa, el tabaco, las bebidas alcohólicas y la gasolina, es decir la idea del IEPS es desincentivar el consumo de estos bienes; y sin embargo, por las razones expresadas por Gerardo en su post, en el caso de la gasolina en diversos periodos en lugar de desincentivar su consumo ¡se incentiva a través de un subsidio!

Habría que recordar que el subsidio a la gasolina no sólo hace que se consuma más de ella, si no que también incentiva la compra de vehículos más grandes y menos eficientes. Esto es particularmente importante a partir de la explosión en ventas de los llamados SUV.

La gráfica siguiente muestra como el boom de los SUV’s cambió la composición relativa en el mercado de vehículos de Estados Unidos; pero muestra también como la tendencia hacia mayores SUV’s se revirtió justo con el aumento del precio del petróleo en el 2004.

Gráfica 1

En el caso mexicano el subsidio a la gasolina ha mantenido una estructura sesgada hacia los vehículos de alto consumo, el cuadro siguiente muestra como entre el periodo 2002-2008 los vehículos compactos y subcompactos tuvieron tasas de crecimiento menores a las de los vehículos de lujo y los ligeros.

Tabla 1

¿Qué tan serio es esto para el problema del cambio climático? El último Reporte sobre Desarrollo Mundial del Banco Mundial está justo dedicado al tema del cambio climático; la siguiente figura, tomada de dicho reporte, ilustra de manera muy dramática el efecto de los SUV’s. Si en Estados Unidos las personas que tienen este tipo de vehículos los cambiaran por carros estándar el efecto en la reducción de emisiones sería equivalente a las emisiones que se generarían para  proveer de electricidad a 1,600 millones de habitantes, toda la población de Sudamérica, África y una parte de Asia, incluyendo la India.

Gráfica 2

Así pues, desde el punto de vista ambiental la decisión de utilizar el IEPS para suavizar el precio de la gasolina es sencillamente una mala política pública.

Mas allá de cómo conciliar objetivos de política pública disímbolos (estabilidad de precios, objetivos ambientales y objetivos tributarios) con un solo instrumento (el precio de la gasolina) es importante subrayar que si el IEPS de la gasolina (ligado a otros impuestos como la tenencia y el ISAN) fueran eficaces en desincentivar la compra y usos de vehículos particulares, tendría que fortalecerse una opción de transporte público, ésta podría ser financiada con los propios recursos de IEPS o la eliminación de su subsidio, en la página 10 de de sección de ingresos de la última Cuenta Pública del Gobierno Federal se reporta que el subsidio a la gasolina vía IEPS fue en 2008 de 223 mil millones de pesos, una cantidad interesante para un programa de infraestructura en transporte.

Arturo Herrera Gutiérrez, estudio el doctorado en la Universidad de Nueva York. Ha sido profesor de asignatura en El Colegio de México. Actualmente labora para Execution Finance en México.

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